martes, 31 de marzo de 2015

El 'sistema' de salud en Argentina

Apuntes para una charla en Cuba

¿’Sistema’ de salud?: Gerenciando el caos de los subsistemas público y privado (obras sociales, sistemas prepagos de salud y medicina comercial). Comparación de resultados con la salud en Cuba.

Argentina es una república de sistema federal moderado, que cuenta con 43.000.000 de habitantes (Censo 2010 proyectado a 2015), con un PBI PC de 21.600 u$s (Banco Mundial, método de PPA, paridad de poder adquisitivo, puesto 23) es el octavo país del mundo en territorio (2,75 millones de kilómetros cuadrados) y posee una de las mayores extensiones de tierra cultivable de clima templado, de relieve llano y con un adecuado manejo del agua: la denominada “pampa húmeda”. El indicador de desarrollo humano es de 0.808 (Muy alto) y se encuentra en la posición 49 (Cuba: 0.815, posición 43).

Los estados subnacionales se denominan provincias. La Provincia de Santa Fe, en donde he desarrollado mis actividades profesionales a lo largo de mi vida laboral (32 años a la fecha), cuenta con 160.000 km cuadrados de extensión (un 50% más que Cuba), muy buena tierra (en el sur de la provincia se encuentra el suelo con mayor contenido orgánico del orbe), clima templado-subtropical, con adecuado régimen de lluvias, está bordeada por uno de los mayores ríos del mundo (Paraná) y es surcada por otro río importante el Salado. Cuenta con una población de poco más de 3.300.000 (año 2015) de habitantes afincados en 360 distritos semi autónomos (gobiernos locales: municipalidades o comunas). El PBG PC es 15.000 u$s y el indicador de desarrollo humano es 0.815 La provincia se caracteriza por un sur y centro rico y con un reparto de la tierra bastante avanzado y un norte más árido y caluroso, con buenas tierras pero inadecuado manejo del agua. El perfil productivo de la provincia es agrario-agroindustrial, con importante participación comercial, fuerte núcleo universitario, transportiva y portuaria y con buenos servicios educativos y científicos.

El tercer y último nivel de gobierno (gobiernos locales), al menos en mi provincia, se denomina Municipio, genéricamente y se divide, según su población en Municipalidades y Comunas (menos de 10.000 habitantes).

En la historia de la República Argentina han predominado los gobiernos liberales, cuyos propósitos generales han sido excluir socialmente a amplios sectores y concentrar la economía, con la salvedad de las gestiones de Juan Domingo Perón (mediados del siglo XX) y del matrimonio Kirchner desde principios de este siglo y hasta el presente.


En lo que hace a la salud, esta orientación liberal predominante ha originado un sistema de salud con una participación predominante del subsector “privado” (a grandes rasgos, un 60%), aunque con una cobertura importante (comparado con muchos otros países latinoamericanos) de la oferta de salud pública. Este subsistema público se encuentra en crisis desde la aparición del neoliberalismo (1976 hasta 2002) y menguando en sus recursos e incidencia, particularmente a partir de la provincialización de la salud pública impulsada por la dictadura militar (años ‘76 al ‘83) y agravada por el gobierno ultraneoliberal de 1989 a 2002, que llegó a convertir al estado en ‘estado ausente’. Intentando revertir esa ausencia del estado, los últimos gobiernos nacionales implementaron, desde 2003 en adelante, diversos programas de apoyo a las acciones del subsistema público provincial y municipal, como por ejemplo el Plan Nacer (hoy denominado Sumar) y el Remediar (provisión de medicamentos de forma gratuita a pacientes del sector público) y se promueve la prescripción de fármacos por su nombre genérico (anteriormente por nombre comercial, lo que prácticamente obligaba al paciente a adquirir medicamentos sin libertad de elección y pagando costos más altos),

Situación actual (desde el punto de vista del financiamiento).



Subsistema Privado

Medicina comercial

A este componente podríamos llamarlo medicina cash o en efectivo, consiste en el pago en efectivo de las prestaciones de salud. Es una parte complementaria dado que todos intentan acceder a alguno de las otras opciones de cobertura y, prácticamente, sólo es utilizado cuando no existe otra opción o cuando la cobertura no está contemplada o es ilegal. Sin embargo, veremos que su lógica permea a todo el sistema.

          ‘Obras sociales’ prepagas

Funcionan a la manera de las obras sociales sindicales, pero para las personas de ingresos medios-altos que no están sindicalizadas ni integran alguna corporación (comerciantes, rentistas, locatarios urbanos o rurales, etc.). Cobran durante algunos meses una cuota que, con el paso del tiempo (o sea, luego de lo que se denomina ‘’carencia’) permite el acceso a cobertura de prestaciones de salud. Es un elemento de escasa fiabilidad dado que permanentemente escamotean o niegan prestaciones (a diferencia de las verdaderas obras sociales, el cliente no está protegido por una estructura sindical o corporativa) y el estado (cuando no está ausente) debe permanentemente velar por los derechos de los asegurados.

          Obras sociales -sindicales

Mensualmente, el integrante de una corporación profesional (abogados, arquitectos, médicos, etc) o sindicato, aporta (ya sea autogestionariamente o por descuento directo del monto del sueldo) una cuota destinada a cubrir los costos de atención de la salud. El derecho a la atención es inmediato (no hay ‘carencia’) y los afiliados deben abonar autorizaciones para las distintas prestaciones, en concepto de coseguros. Por ejemplo, para una consulta médica, se suele abonar el 20% de lo que la obra social paga luego al médico por la misma. Para prestaciones más costosas el porcentaje del coseguro desciende. Muchas veces el profesional chantajea al afiliado cobrándole un “plus”, acto ilegal de difícil erradicación.

La diferencia con las obras sociales diferenciales es que el valor de las prácticas abonadas por una obra social diferencial a los profesionales es mayor, lo mismo las cuotas que pagan los afiliados y eso les da derecho a situaciones de privilegio: turnos tempranos, habitaciones individuales y mejor equipadas en internación, algunas prestaciones adicionales, etc.

Tanto obras sociales como prepagas deben cumplir, al menos, con el PMO (Plan Médico Obligatorio), la atención integral de ciertas condiciones de salud especificadas por la Nación.

Nación

Plan Sumar (Ex Nacer)

Financiado por Banco Mundial, es un aporte complementario que hace la Nación Argentina directamente a los efectores de salud pública, en la medida en que cumplan con ciertos requisitos de calidad y registración de la atención, previamente especificados. Abarca a mujeres sin cobertura de salud (o sea, desocupadas o trabajadoras no legalizadas), de bajos ingresos, desde el nacimiento hasta los 64 años y a hombres en la misma situación hasta los 19 años.

Este plan busca financiar REAL y directamente a los efectores de salud, al mismo tiempo de mejorar la calidad de sus acciones. Por qué esto se hace así: porque si se financia el presupuesto de la provincia o municipio que gerencia ese centro de salud, en general lo que ocurre es que el financiamiento neto del efector permanece invariante, mientras que lo que se ahorra la provincia o municipio cambia hacia otras finalidades.

En el caso de mi provincia, la gestión actual, de signo político diferente al de las autoridades nacionales, ha adherido al Plan Sumar pero sin aplicarse lo suficiente, en base al cuestionamiento de que es un seguro de salud, focalizado y que la salud debe universalizarse. El problema es que ellos no han universalizado nada y la salud está cada vez más desfinanciada. De resultas de esta situación, mi provincia es una de las de peor desempeño en el marco de este plan nacional, siendo, paradójicamente, una de las mejores en renta per cápita y calidad de la administración pública.

Plan Remediar

Los destinatarios de este plan son todas aquellas personas que se atiendan en un efector público de tipo atención primaria, sin importar nivel de ingresos ni situación laboral. Consiste en la provisión de los medicamentos necesarios para el tratamiento de su condición de salud. La nación envía periódicamente y en base al consumo registrado, cajas con los medicamentos necesarios, directamente al centro de salud y por correo.

Se da la paradoja de que los médicos subutilizan el plan, argumentando el “engorro” que deben llenar una receta tipo formulario, con más datos que las recetas habituales (muy pobremente fundamentadas), mientras que los medicamentos enviados por provincias y municipios al efector tienen casi nulos requisitos de otorgamiento.

Provincias y municipios

Estas instancias de gobierno son los que sustentan el presupuesto de los efectores de salud pública y de las acciones de prevención, principalmente las provincias, teniendo muy escasos municipios alguna incidencia en el tema. En el caso de los hospitales públicos cuentan con financiamiento complementario de las obras sociales, por las personas con esa cobertura de salud que allí se puedan atender y de la población en general, vía bonos ‘voluntarios’ y fondos de acciones solidarias organizadas por ONG’s tales como las ‘cooperadoras’ de cada uno de ellas.

ONGs

En algunos lugares se da el caso, aunque bastante excepcional, de ONG’s que sostienen íntegramente algún CAPS.

Efectores del sistema

Desde el punto de vista de los efectores, en cambio, el panorama es más sencillo. Hay tres tipos de efectores:

Pùblicos: Hospitales y CAPS (casi no existen niveles intermedios entre la alta complejidad y la atención primaria). Pueden atenderse allí personas sin cobertura de salud o sin ella y de cualquier nivel de poder adquisitivo. Dada la dimensión de los hospitales públicos, por ejemplo en mi ciudad, es preferible ante un accidente o emergencia dirigirse al hospital antes que a un sanatorio privado. Los hospitales suelen tener autonomía operativa en el aspecto administrativo (desde hace un par de décadas) y de ellos se suele hacer depender a los centros de atención primaria, aunque esto último funciona no muy bien.

Privados: Clínicas y sanatorios, consultorios médicos, laboratorios y empresas de imagenología. Atienden a personas con obras social de cualquier tipo o que puedan abonar las prestaciones.

          Efectores Sindicales: Algunas obras sociales (por ejemplo: UOM) tienen sus propios efectores, tales como consultorios, sanatorios y clínicas. O sea, son, a diferencia de lo que es común a la generalidad de las obras sociales, sistemas de diagnóstico y tratamiento destinados exclusivamente a sus afiliados. En su funcionamiento profesional se manejan como los efectores privados.

Prevención de la enfermedad en Argentina

En la práctica privada, salvo honrosas excepciones, la práctica médica excluye cualquier componente preventivo o, a lo sumo, los facultativos se circunscriben a dar, esporádicamente, “consejos” relativos al peso, al tabaquismo, etc. No hay la menor sistematicidad.

En los efectores públicos la atención puesta en las estrategias de conservación de la salud es un poco más importante, aunque sin llegar a completarse sistemáticamente y con fuertes variaciones que dependen del grado de concientización y compromiso del profesional. La estrategia de los efectores de salud pública es reactiva y basada en la atención de parte de la demanda (no de su totalidad), sin estrategias proactivas de abordaje, de búsqueda, de extensión al territorio o al barrio, ni siquiera a los domicilios más cercanos.

El componente más importante del aspecto preventivo son las campañas masivas por los medios de comunicación que emprende el gobierno u ONGs y se refierene a alcoholismo, tabaquismo abuso de otras drogas, reducción del consumo de sal y control de la hipertensión, etc,

La protección del estado de salud representa un componente claramente deficitario en el sistema de salud.

Atención primaria de salud pública

Los CAPS (Centros de Atención Primaria de Salud), o dispensarios, están bastante distribuidos en las barriadas más humildes, pero presentan limitantes de acción bastante característicos, de tipo objetivo: falta de insumos, falta de profesionales y/o personal en general; como de tipo actitudinal-ideológico: falta de conocimiento de la población objetivo, quietismo y falta de proactividad, descompromiso de parte de los profesionales (existe la idea, tal vez no tan desacertada, de que el profesional de los CAPS es un “castigado”, mientras que en los hospitales se considera que se encuentra a los mejores profesionales). Es notoria la dispersión de calidad de la atención, dependiendo en mucho del compromiso y la ideología del profesional a cargo.

El funcionamiento diario de estos centros desde el punto de vista de la población objetivo es el siguiente:
Ø     Para atención médica (las especialidades más comunes son medicina general, pediatría y ginecología-obstetricia, existiendo otras prestaciones y prácticas diagnósticas), el paciente concurre a muy temprana hora (6 de la mañana, o antes) para anotarse en la lista (10-20 pacientes, según profesional y especialidad) y luego debe volver a la hora de la consulta, habitualmente a partir de las 10 de la mañana y hasta las 15 horas.
Ø     Para atención de enfermería (curaciones y vacunación): el horario es bastante más amplio, frecuentemente de 8 a 18 horas.
Ø     Para prácticas diagnósticas (en caso de existir, laboratorio, imagenología): según horarios habituales, por ejemplo, a primera hora de la mañana en el caso del laboratorio o según disponibilidad del profesional en los otros casos.
Ø     Provisión de fármacos: el paciente suele ser provisto de los fármacos por el CAPS (al menos en lo que hace a medicamentos de atención primaria).

Escalonamiento de complejidad en la atención

En verdad, no existe, se pasa de la atención primaria a la mayor complejidad hospitalaria, ocurriendo que muchos pacientes directamente concurren al hospital para la atención primaria.

La salud como un producto oneroso

En todas estas características se puede vislumbrar por detrás una motivación: la prestación de salud entendida como algo oneroso, rentado, comercial. El estado brinda algunos servicios de salud (los que la concepción capitalista y médico-hegemónica le permite, en definitiva) a las personas más necesitadas, pero siempre con el trasfondo de que es “caridad”, y no derecho.

Rol del Bioquímico:

En mi país la profesión universitaria de Bioquímico (5 y medio años de estudio universitario) abarca las especialidades de análisis bacteriológico, mediointernista, genetista, parasitólogo, micólogo, virólogo, hematologo, especialista en química de la sangre, etc. Es un profesional bastante respetado, por su formación científica amplia, aunque siempre secundario dentro del modelo médico hegemónico. En la práctica privada se reprodujo en las últimas décadas, en el ámbito profesional bioquímico, la concentración de medios de producción que se dio en otras áreas de la economía, quedando pocos laboratorios y muy tecnologizados (uso de autoanalizadotes, por ejemplo), con la consiguiente reducción de planteles profesionales, incluso observándose la proliferación de auxiliares no profesionales en los mismos. La reducción del empleo de profesionales de la bioquímica en el ámbito privado fue brutal, representado hoy tal vez un 10% de los existentes a fines de los años ’80.

El refugio más propicio para la práctica profesional, a consecuencia de lo anterior, resultaron los laboratorios de los efectores públicos, que es en donde la práctica bioquímica se ha podido desarrollar de manera más ‘pensada’ y científica, al margen del rédito económico y con características de servicio de salud más conservadas.

Algunos resultados (Comparación con Cuba) Tablas


Argentina
Santa Fe
Cuba
Expectativa de vida (ambos sexos, años)
75
75
78
Mortalidad infantil (M/1000 nv)
13
9
4
Mortalidad materna (M/10.000 nv)
4
3.8/2 (según fuente)
3.5
Gasto en salud (% PBI)
8,9
PBI 50536000000
8,6


Conclusiones

Este aparente caos, dispersión o filigrana de acciones y contra-acciones similar a un partido de ajedrez en donde mueven las blancas, y luego las negras realizan un movimiento tendiente a contrarrestar las intenciones de su rival y así sucesivamente, tiene, a juicio de este expositor una causalidad bien clara que se va a intentar explicitar en los párrafos sucesivos

El sistema económico argentino, como ya se ha dicho, es capitalista (moderado, con ingentes esfuerzos del gobierno actual por incluir socialmente, ampliar derechos y distribuir la renta, a diferencia de gobiernos anteriores) y el modo cultural de abordaje en salud es el modelo médico hegemónico. La motivación social predominante en la atención de salud en Argentina es el lucro, muy por encima de las motivaciones altruistas de muchos profesionales. Incide fuertemente en esta situación el rol de la corporación médica, que presiona denodadamente para preservar el lucro de sus representados, quienes tienen ingresos que, en promedio, decuplican los de otros trabajadores profesionalizados. A su vez, desde su misma formación profesional (individual y biologicista), el profesional médico es estimulado al individualismo y a la competencia antes que a la cooperación y a la formación de equipos de trabajo. En la práctica profesional diaria (hablamos de la generalidad y no de casos intersticiales), el médico rechaza fuertemente cualquier abordaje que represente un menoscabo, aún simbólico, de su rol predominante e individual.

Frente a esta situación, el estado y los sectores más progresistas de la sociedad oponen acciones que intentan morigerar o revertir esa situación, en un intento de convertir a la atención de salud de un artículo oneroso para individuos orientado al lucro, a una salud ‘social’ ampliamente fundamentada. El capitalismo y la medicina comercial.

La búsqueda del lucro por sobre todas las cosas implica, obligatoriamente, el abandono o minimización de la atención primaria de la salud y de las opciones de promoción y protección de la salud. El menoscabo de la atención primaria de salud y la virtual ausencia de estrategias de prevención de la enfermedad.

Este permanente choque de intereses lucro/salud social origina una filigrana de medidas y contramedidas que vamos a significar aquí desde la definición de táctica y estrategia en Michel de Certeau (Sociólogo, Psicólogo, investigador, Francia, 1925-1986).

Para de Certeau, la estrategia es propia del que domina el territorio, el que tiene la autoridad real y propone acciones para usufructuar, conservar e incrementar ese poder[1]. La táctica, en cambio, es el recurso del débil, del que no domina el territorio[2].

En este contexto, se puede proponer, que el que domina el ‘territorio’ (en este caso nos referimos al Sistema de Salud) es la corporación médica, con el lucro como objetivo y en un marco capitalista, mientras que los esfuerzos sociales por una salud socialmente extendida y dirigida a sujetos y colectivos de derecho, viven en un permanente esfuerzo propositivo, legislativo y de acción ejecutiva (tácticas) que, más allá de algunos logros parciales, está casi siempre destinado a la neutralización por parte de quien en realidad, posee el control de la situación. Vemos incluso que  aunque la inversión en salud de la sociedad argentina es fuerte, en su mayor parte termina mejorando el estatus y el ingreso de los profesionales médicos antes que la calidad en la atención de salud de la población. Táctica y estrategia según Michel De Certeau, aplicado al sistema de salud,

¿Y bien?

¿Es posible, en un marco capitalista, reorientar al sistema de salud de manera que se dirija al bienestar de todos los individuos en forma más completa? Sabemos que es posible en un sistema socialista, y Cuba es prueba de ello, que la salud pueda convertirse en un derecho de todos y cada uno de los ciudadanos en cualquier colectivo social en el que se encuentren.

No obstante es posible, aún dentro del capitalismo, mejorar sustancialmente la equidad y el desempeño del subsistema de salud pública (el único que a mi juicio puede garantizar los objetivos de equidad y de derecho social en la salud) a través de un mecanismo ingenioso que ya se ha puesto en práctica en algunas provincias argentinas: la reserva de los profesionales más comprometidos socialmente, exclusivamente al sector público, con cargos full time en el sector público y adecuadamente remunerados y con bloqueo de títulos. De esta manera, se evitaría el permanente trasvasamiento de recursos (personales –tiempo- y materiales incluso[3]) del sector público al privado. Cargos profesionales full time y bloqueo de títulos.





[1] Llamo “estrategia" al cálculo de relaciones de fuerzas que se vuelve posible a partir del momento en que un sujeto de voluntad y de poder es susceptible de aislarse de un "ambiente". La estrategia postula un “lugar” susceptible de circunscribirse como un lugar propio y luego servir de base a un manejo de sus relaciones con una exterioridad distinta. La racionalidad política, económica o científica se construye de acuerdo con este modelo estratégico. Michel de Certeau, La invención de lo cotidiano, I Artes de hacer, página XLIX Universidad Iberoamericana, año 2000 (1ª. reimpresión de la 1ª. edicion)

[1] Por el contrario, llamo "táctica" a un cálculo que no puede contar con un lugar propio, ni por tanto con una frontera que distinga al otro como una totalidad visible. La táctica no tiene más lugar que el del otro. Op. Cit. Página L


[1] Por poner un ejemplo: En experiencias relativas a la gestión del expositor como funcionario político de salud, se demostró que la mayor fuente de gastos hospitalarios, que se suponía la configuraban los medicamentos, en realidad estaba destinada a la cobertura de atención de pacientes del subsistema público en el subsistema privado, configurando una enorme transferencia de recursos desde lo público (‘pobre’), hacia lo privado (‘rico’). Para aclarar mejor la situación, el decisor médico del efector público (el que determina que el paciente pase a atenderse en el sector privado) suele ser al mismo tiempo, el propietario del efector privado beneficiario de esa posterior transferencia de recursos.


Esteban Cámara
Santa Fe, 31 de marzo de 2015

2 comentarios:

  1. Aclaración importante: cuando hablo de 'este' gobierno, en este artículo, me refiero al gobierno argentino de 2003 a 2015. De ninguna manera en el texto 'este gobierno' se va a referir a un gobierno neoliberal como el actual en Argentina

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  2. Otra aclaración, que no sé si viene al caso, es que la charla que dio origen a este artículo (prevista para brindar en una universidad cubana) nunca se dio. Mi contacto allí, una profesora, dejó de contactarse en los días previos a mi viaje.

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